序

号

项目编码

项目名称

项目内涵

除外内容

计价

单位

三级

(元)

二级（大象彩票收费标准）

（元）

一级

（元）

计价说明

统计

分类

1

01330609001

种植体植入费（单颗）

指口腔单颗种植体植入。含方案设计建模、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术， 术后处理，手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗。不包括拔牙、牙周洁治、根管治疗、植骨、软组织移植。

种植体系统

牙位

1800.0

1600.0

1400.0

种植体即刻种植加收 30%；颅颌面种植体植入加收 100%。

A

2

01330609002

种植体植入费（全牙弓）

指对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进行种植体的植入以实现桥式修复。含方案设计、术前准备，备洞，种植体植入， 二期手术，术后处理，手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗。不含口腔医学 3D 建模、3D 模型打印、3D 导板打印；不包括拔牙、牙周洁治、根管治疗、植骨、软组织移植。

种植体系统

例

7020.0

6240.0

5460.0

上下颌分别进行桥式修复的，分别计价。种植体即刻种植加收30%；颅颌面种植体植入加收80%；种植体倾斜 植 入 加 收

50%。

A

3

01310517001

种植牙冠修复置入 费（单颗）

指种植体上部固定义齿的修复置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等

人力资源和基本物资消耗。

冠（义齿）

牙位

990.0

880.0

770.0

即刻修复置入加收 30%；临时冠修复置入按 30%

收费。

A

4

01310517002

种植牙冠修复置入费（连续冠桥修

复）

指种植体上部不超过一个象限的连续固定义齿的修复置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资

消耗。

冠（义齿）

牙位

900.0

800.0

700.0

即刻修复置入加收 30%；临时冠修复置入按 30% 收费。

A

序号

项目编码

项目名称

项目内涵

除外内容

计价单位

三级

(元)

二级（大象彩票收费标准）

（元）

一级

（元）

计价说明

统计分类

5

01310517003

种植牙冠修复置入费（固定咬合重 建）

指对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口牙齿缺失的种植体上部固定义齿的修复置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。

义齿

件

5400.0

4800.0

4200.0

即刻修复置入加收 30%。

A

6

01310523001

种植可摘修复置入费

指种植体上部可摘修复体的置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、试排牙、模型制作、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。

义齿

件

2430.0

2160.0

1890.0

即刻修复置入加收 30%。

A

7

01330609003

口腔内植骨费（简单）

通过手术方式，对轻度牙槽嵴萎缩骨量增加，达到可种植条件。含方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗。

骨修复材料、螺钉

牙位

594.0

528.0

462.0

与种植体同时植入，上颌窦底剩余牙槽嵴高度e5mm。

A

8

01330609004

口腔内植骨费（一般）

通过手术方式，对中度牙槽嵴萎缩骨量增加，达到可种植条件。含方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，骨劈开/骨挤压，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗。

骨修复材料、螺钉

牙位

1620.0

1440.0

1260.0

不与种植体同时植入，局限于水平骨缺损，上颌窦底剩余牙槽嵴高度＜5mm。

A

序

号

项目编码

项目名称

项目内涵

除外内容

计价

单位

三级

(元)

二级（大象彩票收费标准）

（元）

一级

（元）

计价说明

统计

分类

9

01330609005

口腔内植骨费（复杂）

通过手术方式，对重度牙槽嵴萎缩或上颌窦底骨量增加，达到可种植条件。含方案设计、术前准备、手术入路，组织切开， 自体骨移植、植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗。

骨修复材 料、螺钉、钛网

牙位

2970.0

2640.0

2310.0

不与种植体同时植入，局限于水平骨缺损，上颌窦底剩余牙槽嵴高度＜5mm。上颌窦囊肿摘除加收 30%；口腔以外其他部位取骨

加收 50%。

A

10

01330609006

种植体周软组织移植费

指通过局部软组织移植，改善治疗部位及周围软组织状况，达到治疗所需软组织条件。含方案设计、切开、翻瓣、供软组织制备、组织固定、缝合及处置等手术步骤人力资源和基本物资消耗。

骨修复材料

牙位

630.0

560.0

490.0

A

11

01330609007

种植体取出费

指拆除患者口腔内已植入且无法继续使用的种植体，含种植体拆除操作步骤的人力资源和基本物资消耗。

牙位

540.0

480.0

420.0

A

12

01310519001

种植牙冠修理费

指对产品保质保修条件外，种植牙冠脱落、崩瓷、嵌食、断裂等机械性或器质性损坏进行修理，恢复正常使用。含种植修复置入体的检查、拆卸、修补、置入等人力资

源和基本物资消耗。

基台、螺丝

牙位

333.0

296.0

259.0

A